Эндометриоз

(endometriosis; от греческого — внутри и — матка) — заболевание, характеризующееся разрастанием в различных органах ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием.

Различают эндометриоз генитальный (половой) и экстрагенитальный (внеполовой). Генитальный эндометриоз может быть внутренним и наружным. К внутреннему относится эндометриозу матки и интерстициальной части маточных труб; к наружному — эндометриозу яичников, маточных труб (остальной части), влагалища, наружных половых органов, промежности, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, ратроцервикальный (эндометриоз дугласова пространства, сводов влагалища, шеечно-прямокишечный).

Экстрагенитальный эндометриоз может локализироваться в кишечнике, аппендиксе, сальнике, диафрагме, мочевом пузыре, почках, мочеточниках, пупке, паховом канале, послеоперационных рубцах, лёгких, плевре, конечностях, позвоночнике, в органах малого таза и в тканях, расположенных в непосредственной близости от него. Наиболее распространён генитальный эндометриоз (92-94% случаев); развивается у лиц различного возраста.

Причины эндометриоза

Этиология эндометриоза окончательно не установлена. Существует несколько теорий (например, эмбриональная и дезонтогенетическая). Согласно им эндометриоз развивается из смещённых участков зародышевой ткани — элементов эндометрия, смещённых в толщу стенки матки, яичников, ма-точные трубы, другие отделы полового аппарата и за пределы гениталий.

Прорастанию эндометрия в толщу стенки матки способствуют также нарушения баланса половых гормонов и хирургического вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание матки, ручное обследование матки после родов, роды, кесарево сечение, энуклеация фиброматозных узлов и другие операции).

Патогенез окончательно не выяснен.

Симптомы эндометриоза

Ведущий симптом генитального эндометриоза — альеодисменорея. При врождённом эндометриозе альгодисменорея появляется с началом менструаций или через 2-3 года после менархе, часто сопровождается тошнотой, рвотой и резким ухудшением общего состояния. При эндометриозе, развивающемся в результате операций на матке, болезненность менструаций нарастает постепенно; выраженность болей зависит от его формы (узловой или диффузной), глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. При эндометриозе матки наблюдаются обильные и продолжительные менструации (гиперменорея), но может иметь место и метроррагия.

Маточные кровотечения плохо поддаются симптоматической терапии и часто приводят к развитию анемии. При диффузном эндометриозе матки отмечается неприятное чувство тяжести и распирания в нижнем отделе живота и в глубине таза. По окончании мен-струации в течение 3-5 дней и более могут наблюдаться тёмно-коричневые выделения из влагалища, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей и щелей в матку. При узловом эндометриозе матки она может иметь обычные размеры или быть немного увеличенной. В области её углов, тела или дна определяются плотные болезненные узлы. Накануне и во время менструации размеры их увеличиваются, а болезненность резко возрастает.

При диффузном эндометриозе матки величина её достигает 5-8-недельной беременности и (реже) больше. Эндометриоз влагалища возникает чаще всего в результате имплантации частиц эндометрия в раны и ссадины его стенок, образующиеся во время родов. В этом случае во влагалище и в глубине таза наблюдаются боли (от умеренных до очень сильных и мучительных). Обычно они усиливаются при половом акте, за неделю до и после менструаций, при вовлечении в процесс передней промежности и наружного сфинктера прямой кишки.

Во время менструации прощупываются болезненные узлы, припухлости или кистозные образования, уменьшающиеся либо исчезающие полностью после менструации; на их месте остаются болезненные рубцы багрово-синюшного или коричневого цвета. Боли во влагалище могут со-провождаться локальным зудом. Отмечаются кровянистые и коричневые выделения за 5—7 дней до и после менструаций. При исследовании в толще стенки влагалища прощупываются плотные, болезненные узлы, рубцы, утолщения. Слизистая оболочка влагалища под ними изменена рубцами, может содержать коричневые и тёмно-синие включения.

Эндометриоз яичников возникает в результате попадания элементов эндометрия на поверхность яичников с менструальной кровью (имплантационный генез) или гематогенным и лимфогенным путём. Клиническая картина и данные объективного исследования сходны с хроническим рецидивирующим аднекситом. Эндометриоз яичников до определённого времени может быть бессимптомным — до начала микроперфорации камер и вовлечения в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Характерны тупые ноющие боли в нижнем отделе живота и пояснично-крестцовой области. При одностороннем процессе боли локализуются с одной стороны. Во время менструаций— усиливаются. Может развиться картина острого живота.

При пальпации с обеих или с одной стороны пальпируются плотноватые увеличенные и болезненные яичники или конгломераты придатков матки. Подвижность их утрачивается с самого начала. Болезненность при пальпации выражена отчётливо. Накануне и во время менструаций размеры конгломерата придатков матки несколько увеличиваются, а болезненность резко возрастает.

Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже, чем эндометриоз яичников. В толще трубы образуются плотные узелки различной величины. Трубы при этом чёткообразно утолщены, уплотнены. На серозной оболочке могут быть видны синеватые узелки. Эндометриоз труб может привести к бесплодию или развитию трубной беременности вследствие закупорки просвета слизью и кровью.

Эндометриоз ретроцервикальный, или позади- шеечный, характеризуется тупыми, ноющими болями в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области, обусловленными локализацией гетеротопии и близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения, а также запорами, усиливающимися накануне менструаций. Половые сношения сопровождаются болезненностью накануне менструаций и после них в течение 5—7 дней. Боли могут возникать при дефекации, отхождении газов, движении.

Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности перешейка матки плотное болезненное образование (узел) с неровной поверхностью, окружённое плотным инфильтратом, распространяющимся в переднюю стенку прямой кишки и задний влагалищный свод, а также в боковые параметрии.

Диагностика эндометриоза

Диагноз эндометриоза устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины, а также результатов бимануального, ультразвукового и др. дополнительных методов исследования (например, метросальпингография). Важное значение в диагностике как генитального, так и экстрагенитального эндометриоза имеют гистероскопия, колоноскопия, рентгенопельвиография, ирригоскопия, лапароскопия, ректороманоскопия, кольпоцитодиагностика, ультразвуковая диагностика и другие методы обследования. Заключительным этапом диагностики эндометриоза является гистологическое исследование биопсированного материала (см. Биопсия).

Дифференциальная диагностика эндометриоза матки проводится с подслизистой фибро-миомой, раком тела матки, эндометритом туберкулёзной этиологии и гиперплазией эндометрия; эндометриоз влагалища — с хорионэпителиомой; эндометриоз ретроцервикальный — с карциномой прямой кишки, метастазом Шнитцлера и туберкулёзом женских половых органов.

Лечение эндометриоза

Применяют гормональный, хирургический и комбинированный (хирургический и гормональный) методы. Преимущественное распространение получил комбинированный метод лечения эндометриоза. В детородном возрасте при желании иметь детей гормональное лечение (ноновлон, бисекурин, норэтистерон) проводится прерывистыми курсами: первые 2—3 курса — по 6 циклов с интервалом от 3 до 5 циклов между курсами в расчёте на восстановление овуляции и возникновение беременности.

При тяжёлых формах эндометриоза с выраженным болевым синдромом и утрате работоспособности первый курс лечения целесообразно продлить до 10—12 циклов с постепенным снижением интенсивности лечения, затем продолжить лечение прерывистыми курсами. При наличии сопутствующего воспалительного процесса возможно использование различных физических методов лечения.

Существенным компонентом консервативного лечения больных эндометриозом является рассасывающая терапия с использованием биогенных стимуляторов и ферментных препаратов. Тепловые процедуры исключаются. Для лечения неврологических проявлений и последствий эндометриоза применяется рефлексотерапия (в том числе иглотерапия) в сочетании с транквилизаторами и седативными препаратами. В периоды обострения заболевания необходимо применять обезболивающие препараты - анальгетики и спазмолитики (например, баралгин).

Противорецидивное лечение проводится после обострений, а также после воздействия провоцирующих факторов (аборты, диатермохирургические вмешательства, нерадикальные операции и др.). При отсутствии эффекта от гормональной терапии при наличии выраженных симптомов заболевания (сильные боли и кровотечения, обусловливающие анемию у больных) показано хирургическое лечение. Самостоятельным этот метод является лишь при некоторых локализациях эндометриоза (послеоперационные рубцы, пупок, шейка матки) при условии отсутствия очагов поражения в других органах и тканях.

Женщинам молодого возраста операцию следует производить как можно раньше. Им показаны сохранные операции, результаты которых нужно закреплять гормональной терапией, причём продолжительность её и дозы препаратов должны быть сравнительно небольшими. Поздняя диагностика эндометриоза и распространение его на смежные органы приводит к значительному расширению объёма операций. Оперировать следует через 3-5 дней после менструации.

Ныне для лечения эндометриоза применяется лучевая терапия.