Туберкулёз женских половых органов (tuberculosis genitalia), бугорчатка женских половых органов — общеинфекционное заболевание, возникающее в результате проникновения возбудителя из первичного очага гематогенным, лимфогенным путём или по протяжению с других смежных органов.

Причины туберкулёза женских половых органов

Возбудителями туберкулёза женских половых органов являются микобактерии туберкулёза, чаще человеческого и бычьего типов. В последнее время выявлены атипичные штаммы микобактерий туберкулёза.

Туберкулёз женских половых органов возникает одновременно с другими локализациями процесса в период первичной диссеминации или в результате обострения существующего туберкулёзного очага. Условиями, предрасполагающими к активации туберкулёзного процесса, являются начало менструаций и половой жизни, беременность и роды, аборты, гормональные расстройства, неспецифические воспалительные заболевания и пр.

Наиболее частая локализация туберкулёза женских половых органов — маточные трубы, тело матки, реже поражаются яичники, шейка матки, влагалище и вульва. Специфический воспалительный процесс распространяется в половых органах нисходящим путём, поэтому поражение шейки матки, влагалища и вульвы свидетельствует о процессе значительной давности.

Туберкулёз маточных труб, возникший как следствие гематогенной или лимфогенной диссеминации, в начальных стадиях характеризуется развитием эндосальпингита. Маточные трубы отёчны, гиперемированы, фимбрии приобретают ярко-красный цвет и по мере закрытия абдоминального отверстия вворачиваются внутрь трубы, просвет наполняется экссудатом янтарного цвета. При микроскопическом исследовании в этой фазе обнаруживаются туберкулёзные бугорки. Развитие казеозного некроза в слизистой труб приводит к частичной или полной гибели последней, процесс переходит на мышечный и серозный слои, нередко с вовлечением в процесс брюшины малого таза. В таких случаях туберкулёзные бугорки и очаги казеоза определяются макроскопически.

Сопутствующее поражение брюшины малого таза при преобладании экссудативных процессов характеризуется асцитом, в продуктивной фазе воспаления образуются массивные сращения между органами малого таза и брюшной полости — конгломератные формы.

Туберкулёз матки начинается, как правило, с поражения эндометрия, проявляется в трёх основных формах: продуктивная форма с наличием бугорков в эндометрии, милиарный туберкулёз всего эндометрия и казеозный распад слизистой с переходом процесса на мышечный слой тела матки. Специфическое поражение шейки матки является обычно следствием предшествующего эндометрита и протекает в двух формах — продуктивной и изъязвляющейся. В первом случае наблюдаются подэпителиальные бугорковые высыпания, иногда в виде полипозных разрастаний, в завершённой второй форме образуется язва с подрытыми краями, иногда с бугорками по периферии.

При туберкулёзе яичников специфические бугорки вначале находятся в корковом слое в виде мелких очагов, при слиянии которых наблюдаются казеозное расплавление их и образование пиовария (холодного абсцесса). Туберкулёз влагалища и вульвы относится к числу редкой локализации туберкулёзного процесса в половых органах и проявляется в виде язвы с подрытыми краями и просовидными высыпаниями по периферии.

Симптомы туберкулёза женских половых органов

Клиника туберкулёза женских половых органов отличается многообразием симптомов и их сочетаний. Их можно свести в 3 основные группы: боль различного характера — острая или тупая, периодическая или постоянная, чаще внизу живота и в пояснице, нарушение менструальной, секреторной и генеративной функций; нарушение функций смежных органов — кишечника, мочевого пузыря, т. е. симптомы топографической обусловленности; общие изменения в организме — нарушение терморегуляции быстрая утомляемость, общая слабость, тошнота, иногда рвота, головная боль и пр.

Патологические выделения из половых путей при туберкулёзе женских половых органов наблюдаются значительно реже, чем при неспецифических воспалительных заболеваниях. Обильные бели бывают редко и связаны с опорожнением сакто-сальпинксов, что обычно наблюдается после приступообразной боли внизу живота. При казеозном поражении эндо- и миометрия бели могут иметь примесь творожистых масс.

Нарушение менструальной функции у больных туберкулёзом женских половых органов наблюдается в 2 раза чаще, чем при неспецифическом воспалении. В отличие от последнего туберкулёзу более свойственны гипоменструальный синдром, болезненные менструации, запоздалое менархе. Может иметь место аменорея, как результат поражения туберкулёзным процессом эндометрия или как следствие длительного влияния микробного фактора на систему гипоталамус—гипофиз—яичники.

Нарушения менструаций по типу мено- и метроррагий также бывают при поражении матки туберкулёзом либо при сочетании заболевания с фибромиомами матки или эндометриозом. Нарушения генеративной функции при туберкулёзе женских половых органов относятся к наиболее частым симптомам заболевания. Преобладают бесплодие первичное, недонашивание беременности, нередко — внематочная беременность.

По характеру развития заболевание может иметь: острое начало и прогрессирующее течение; хроническое рецидивирующее течение при отсутствии или нераспознанной острой стадии; латентное или малосимптомное течение с постепенным нарастанием симптомов или без таковых. Острое начало сопровождается высокой температурой, тошнотой, нередко рвотой, острой приступообразной болью внизу живота, иногда с явлениями „острого живота", что обусловлено преобладанием экссудативных или казеозных изменений в поражённых органах, вовлечением в процесс брюшины малого таза. Хроническое рецидивирующее течение характеризуется частыми обострениями, неяркой симптоматикой во время обострений и в интервалах между ними.

Клинически туберкулёз женских половых органов мало отличается от хронически протекающего неспецифического воспаления гениталий. Развитию обострений способствуют роды, аборты, применение физиотерапевтических и бальнеологических методов лечения, инфекционные и соматические заболевания и пр. При бессимптомном или малосимптомном течении самочувствие больных длительное время остаётся удовлетворительным, некоторые из них считают себя практически здоровыми, и обращаются к врачу по поводу бесплодия или нарушения менструального цикла.

При бимануальном исследовании существенных анатомических изменений чаще всего не обнаруживается, однако у небольшого числа больных даже при спокойной клинической картине в тазу определяются опухолевидные образования вследствие сращений между органами — конгломератный туберкулёз, который чрезвычайно трудно дифференцировать со злокачественными новообразованиями органов малого таза.

Диагносика туберкулёза женских половых органов

Диагностика туберкулёза женских половых органов сопряжена с большими трудностями. Для установления диагноза применяются различные методы исследования: Манту проба и подкожная проба Коха (см. Туберкулиновые пробы). Проба Манту прямого диагностического значения не имеет. Поэтому основной в диагностике туберкулёза женских половых органов является проба Коха. В ответ на подкожное введение туберкулина в количестве 20,40 или 60 ТЕ (индивидуально) у больных туберкулёзом гениталий наблюдаются общая, местная и очаговая реакции.

Общая реакция проявляется недомоганием, ознобом, повышением температуры тела и пр. Очаговая реакция характеризуется признаками обострения воспалительного процесса в половых органах: изменением окраски шейки матки с усилением сосудистого рисунка, определяемого при кольпоскопии, увеличением в размерах внутренних половых органов за счёт усиления экссудации, уплотнением их, болезненностью. Местная (уколочная) реакция диагностического значения не имеет. Объективность пробы Коха подтверждается динамикой изменений лабораторных показателей: повышением числа лейкоцитов, изменением лейкоцитарной формулы, изменением протеинограммы, повышением СОЭ.

Учёт пробы Коха проводится через 48 и 72 часа после подкожного введения туберкулина, в редких случаях возможна более поздняя реакция. При сомнительных данных возможно повторение данной пробы через 7-14 дней с увеличением дозы туберкулина. Проведение подкожной пробы противопоказано при наличии активного экстрагенитального туберкулёза, острого и подострого воспаления гениталий, при беременности, тяжёлых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при высокой чувствительности к туберкулину. На фоне пробы Коха повышается результативность бактериологического и цитологического исследования.

Рентгенологические методы исследования обязательны при обследовании больных с подозрением на туберкулёз женских половых органов. Они позволяют выявить петрификаты в области лимфоузлов, почек, половых органов и т. д.

Для диагностики туберкулёза женских половых органов имеют значение иммунологические исследования - реакция повреждения нейтрофилов, бласттрансформация лимфоцитов, ингибация миграции лейкоцитов под влиянием туберкулина, реакции розеткообразования. „Пробное" лечение служит одним из диагностических приёмов в том случае, когда нет возможности использовать достоверные методы или диагноз остаётся сомнительным.

Заключается в назначении в течение одного месяца противотуберкулёзных препаратов (изониазид, ПАСК и др). Эффективность пробной терапии под контролем клинико-лабораторных данных свидетельствует о специфической природе заболевания гениталий.

Лечение туберкулёза женских половых органов

Лечение туберкулёза женских половых органов предполагает широкое использование противотуберкулёзных средств, а также средств патогенетической терапии. Химиотерапевтические препараты необходимо применять в различных сочетаниях и достаточно длительно (в течение 2 лет). В последнее время предпочтение отдаётся однократному приёму суточной дозы, что обеспечивает высокий бактериостатический эффект. Д

ля уменьшения числа побочных реакций при химиотерапии туберкулёза женских половых органов необходимо параллельное применение десенсибилизирующих средств (антигистаминных препаратов, препаратов кальция), витаминов грзгппы В и С, гепатопротекторов (липоевая кислота, ЛИВ-52 и др., Na-соль АТФ, кокарбок-силаза, глутаминовая кислота), по показаниям — иммуномодуляторы, кортикостероиды.

Выбор средств патогенетической направленности обусловлен клинико-анатомической формой туберкулёзного процесса, его фазой, состоянием иммунологической реактивности, переносимостью антибактериальных препаратов, наличием сопутствующих заболеваний. Санаторно-климатическое лечение включает продолжение химиотерапии и патогенетического лечения, климатотерапию, гелиотерапию, воздушные ванны и лечебную физкультуру в условиях специализированного санатория. Консервктивное лечение нередко дополняется хирургическим.

Основные показания к операции: отсутствие эффекта от этиопатогене-тического консервативного лечения; конгломератные формы туберкулёза женских половых органов; сочетания туберкулёза с фибромиомами матки, кистами или кистомами яичников, Штейна-Левенталя синдромом, эндометриозом; подозрение на злокачественное поражение матки и придатков; „острый живот" на фоне консервативного лечения (разрыв или перекрут ножки кисты яичников, разрыв сактосальпинкса, нагноительные процессы, свищи, нарушенная внематочная беременность, спаечная непроходимость и пр.); выраженные посттуберкулёзные изменения, обусловливающие стойкий болевой синдром и нарушение функций половых органов.

Впервые выявленные больные туберкулёзом женских половых органов подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулёзных диспансерах.