Хронический холецистит может возникнуть пос­ле острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни. Часто хронический холецистит возни­кает у больных гастритом с секреторной недо­статочностью, хроническим панкреатитом и дру­гими заболеваниями органов пищеварения, а также ожирением.

Патологическая анатомия

 При хроническом холецистите желчный пузырь часто уменьшен в размерах, иногда сращен спайками с окружаю­щими органами: поперечной ободочной кишкой, сальником, желудком, двенадцатиперстной киш­кой, иногда за счет спаек деформирован, стенка его утолщена, изменена рубцово-воепалительным процессом; слизистая оболочка склерозирована, нередко изъязвлена, дно язв покрыто гра­нуляциями. Часто в желчном пузыре обнаружи­ваются камни, а признаки хронического воспали­тельного процесса имеются также в желчных протоках. В редких случаях слизистая оболочка пузыря покрыта желтоватыми зернышками, состоящими из клеток с включениями липоидов; внутренняя поверхность стенки пузыря в этом случае напоминает поверхность ягод земляники.

Симптомы хронического холецистита

 

Больные хроническим холециститом обычно ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1—3 ч после приема обильной и особенно жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча и шеи или в область правой лопатки. Периодически могут возникать резкие боли, на­поминающие желчную колику. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давле­ния в правом подреберье или эпигастральной области.

Нередко наблюдаются разнообразные диспеп­сические явления: ощущение горечи и металли­ческого вкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, чере­дование запоров и поносов. Могут отмечаться симптомы неврастении: раздражительность, бес­сонница.

Осмотр не выявляет значительных изменений. Желтуха наблюдается редко, в основном при вторичном поражении печени. При осмотре и перкуссии живота можно отметить умеренный метеоризм. При поверхностной пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюш­ную стенку. Иногда можно отметить в этой зоне легкое мышечное сопротивление брюшной стен­ки («резистентность»). Часто положительны симптомы Мюсси — Георгиевского, Грекова — Ортнера, Образцова — Мерфи. При осложнениях хронического холецистита и развитии хрониче­ского гепатита, холангита печень может быть несколько увеличена с плотноватым и болезнен­ным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется.

Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция наблюдаются при обострениях процесса. Диагностическое значе­ние при хроническом холецистите имеют данные дуоденального зондирования: часто не удается получить пузырной порции «В» желчи вследст­вие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и пузырного рефлекса, или же эта порция желчи имеет лишь несколько темную окраску, чем «А» и «С», часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количест­во слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции «В» желчи. Обнаружению так называемых лейкоцитов в желчи последнее время не придают такого зна­чения как раньше, как правило, «лейкоциты» в желчи оказываются ядрами распадающихся вследствие аутолиза клеток дуоденального эпи­телия (лейкоцитоиды). Иногда в порциях желчи обнаруживаются лямблии или их цисты. Бакте­риологическое исследование позволяет опреде­лить микрофлору дуоденального содержимого. Правда, оно никогда не дает уверенности, что выделенные штаммы микроорганизмов явля­ются возбудителями холецистита, а не обычны­ми обитателями двенадцатиперстной кишки.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто на рентгенограм­мах его изображение получается нечетким вслед­ствие нарушения концентрационной способности его слизистой оболочки. После приема раздражителя — холецистокинетика (обычно 2 яичных желтка) отмечается недостаточное сокращение его.

Течение хронического холецистита в большин­стве случаев характеризуется чередованием пе­риодов ремиссий и обострений, последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физи­ческой работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

В большинстве случаев течение хронического холецистита сравнительно доброкачественное, длящееся многие годы, с ухудшением общего состояния больных и временной потерей трудо­способности лишь на периоды обострений болез­ни. Выделяют следующие формы хронического холецистита в зависимости от особенностей его течения: латентную (вяло текущую), наиболее распространенную — рецидивирующую и с более тяжелым течением — гнойно-язвенную.

Осложнениями хронического холецистита яв­ляется присоединение хронического холангита, гепатита. Учитывая, что приблизительно в 70% случаев общий желчный и панкреатический про­токи перед впадением в двенадцатиперстную кишку объединяются, не удивительно частое со­четание хронического холецистита и панкреати­та. Часто воспалительный процесс является толч­ком к образованию камней в желчном пузыре.

Дифференциальный диагноз

 

Хронический хо­лецистит следует дифференцировать с желчно­каменной болезнью (правда, эти два заболева­ния часто сочетаются), с хроническим холангитом.

Лечение хронического холицистита

 

При тяжелых обострениях хроничес­кого холецистита больные госпитализируются и лечение проводится, как при остром холецис­тите. В более легких случаях возможно амбула­торное лечение с временным освобождением па­циентов от работы. Назначается постельный режим, щадящее диетическое питание (стол № 5а по Певзнеру) с приемом пищи 4—6 раз в день.

Медикаментозное лечение имеет целью: 1) борьбу с инфекцией; 2) устранение болевых ощущений, спазмов желчевыделительной сис­темы; 3) улучшение .оттока желчи. Из антибио­тиков чаще используют препараты широкого спектра действия: олететрин, эритромицин, ам­пициллин или гликоциклин, мономицин. Если проводилось бактериологическое исследование желчи и определялась чувствительность высеян­ной флоры к антибиотикам, предпочтительнее использовать те из них, к которым чувствитель­ность наиболее высокая, хотя полной уверенно­сти, что выделенный вид бактерий в действи­тельности является возбудителем холецистита, быть не может. Назначают также сульфанила­мидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.).

Назначение спазмолитических и холинолитических средств имеет целью борьбу с дискинезией желчных путей, устранение спастических сокращений протоков и спастических болей, улучшение желчеоттока. С этой целью при нерез­ких обострениях холецистита и в период стиха­ния воспалительных явлений назначают дуо­денальные зондирования (через 1—2 дня, на курс — 8—12) или так называемые «слепые», или беззондовые, тюбажи, при которых больной в течение 10—15 мин, лежа на правом боку, выпивает маленькими глотками 50 мл 25% суль­фата магния или теплой минеральной воды (Ессентуки № 17 и др.), а затем в течение часа остается лежать в этом же положении с теплой грелкой, наложенной на область печени. В период стихания воспалительного процесса можно на­значить тепловые физиотерапевтические проце­дуры на область правого подреберья (диатер­мию, УВЧ, индуктотермию и др.).

С целью улучшения оттока желчи из желчно­го пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначаются желче­гонные средства (аллохол, дегидрохолевая кис­лота, холензим). Последний содержит помимо сухой желчи ферменты поджелудочной железы и кишечника и особенно показан при сочетании холецистита с хроническим гастритом или пан­креатитом с внешнесекреторной недостаточ­ностью. При обтурационной желтухе желчегон­ные средства, содержащие желчные кислоты, неэффективны и могут усилить кожный зуд и другие симптомы интоксикации желчными ки­слотами.

Широко используются желчегонные средства растительного происхождения — отвар (10:250) цветков бессмертника, отвар или настой куку­рузных рылец (10:200) по 1 столовой ложке 3 ра­за в день, таблетки берберина сульфата (алка­лоид из листьев барбариса) по 0,005—0,01 г и др. Хорошо зарекомендовали себя также синтетиче­ские желчегонные препараты: оксафенамид, циквалон, никодин.

Эффект при хронических холециститах оказы­вают минеральные воды — Ессентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская, Миргород­ская, Нафтуся, Новоижевская и некоторые другие (в теплом виде по 3Д— 1 стакану 3 раза в день за час до еды), растворы магния сульфата (по 1 сто­ловой ложке 25% раствора 3 раза в день) или карловарской соли (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день).

После устранения обострения холецистита и для профилактики обострений (желательно еже­годно) больных следует направлять на санатор­но-курортное лечение в Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин, Карловы Вары или другие санатории, в том числе и местные, пред­назначенные для лечения заболеваний органов пищеварения.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита проводят хирургическое лечение (обычно холецистэктомию).

Профилактика хронического холецистита за­ключается в соблюдении режима питания, заня­тиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговых инфекций.