Недоношенный ребёнок

Недоношенный ребёнок - ребёнок, родившийся в период от 28-й до 38-й недели беременности с массой тела менее 2500 г и ростом менее 45 см.

При оценке особенностей недоношенного ребёнка ведущим должен быть срок беременности, в течение которого шло развитие ребёнка в период внутриутробной жизни (гестационный возраст), а не масса тела, которая в связи с отмеченными в последнее время явлениями внутриутробной акселерации плода может превышать 2500 г.

Внешний вид недоношенного ребенка

Внешний вид недоношенного ребёнка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, голова относительно большая, мозговой череп значительно преобладает над лицевым. Место отхождения пуповины смещено к лону. Череп более круглый, чем у доношенных детей, кости его податливы, швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягки, плотно прижаты к голове. У глубоконедоношенного ребёнка зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Кожа тонкая, блестящая, студенистая на ощупь, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бёдрах — обильный первородный пушок (лануго). У зрелых недоношенных детей лануго покрывает разгибательную поверхность конечностей, спину. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие. Половая щель у девочек зияет, т. к. большие половые губы не прикрывают малые. Яички у мальчиков не опущены в мошонку.

Особенности организма недоношенного ребенка

Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик или писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Дыхание недоношенного ребёнка по сравнению с доношенным отличается большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной, неравномерностью глубины, удлинением отдельных вдохов и выдохов, появлением респираторных пауз (см. Биота дыхание, Чейна - Стокса дыхание). Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36—82 в 1 минуту (в среднем 48—52). Дыхание становится равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений лишь к 3—4-му месяцу жизни.

Функциональные особенности сердечнососудистой системы у недоношенного ребёнка выражаются в преобладании симпатического отдела венозной нервной системы. Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение АД. Частота сердечных сокращений у недоношенных детей в период новорождённости 140-160 уд/мин, при плаче может достигать 200 уд/мин. АД в первые дни 75/20 мм рт. ст., а затем несколько повышается — до 85/40 мм рт. ст. Тепловой баланс у недоношенного ребёнка отличается рядом особенностей. Гипоталамус, осуществляющий механизм центральной терморегуляции, в морфологическом и особенно функциональном отношении развит в меньшей степени, что отражается на процессах термогенеза и теплопотерь.

Теплопродукция у недоношенного ребёнка не может быть обеспечена в должной мере из-за неполного функционирования пищеварительных желёз и недостаточного количества молока, получаемого ребёнком в первые дни жизни. При изучении температуры кожи недоношенного ребёнка было отмечено, что на различных участках она выше, чем у доношенных детей и у взрослых, особенно в первые 20 дней. Глубокая (ректальная) температура у недоношенного ребёнка в первые 10 дней жизни достигает 35,2°С, в возрасте месяца поднимается до 37,2°С и остаётся на этом уровне до 3 месяцев.

Для недоношенного ребёнка первых 2—3 недель жизни характерны довольно большие колебания температуры в течение суток. Суточный ритм температуры тела у недоношенного ребёнка появляется лишь после 3-го месяца жизни. Слюноотделение снижено. Объём желудочного сока у недоношенного ребёнка в первый месяц жизни почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН желудочного сока составляет 4, 4—6,6, уровень свободной соляной кислоты 0,3, общей — 2,1 титр, ед., т. е. ниже, чем у доношенных. Эндокринные железы к моменту преждевременного рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации ограниченны. Воздействие вредных факторов приводит к перенапряжению, а затем — к истощению функций.

Суточный диурез у недоношенного ребёнка к концу 1-й недели колеблется от 58 до 130 мл, частота мочеиспускания 8—13 раз в сутки (объём каждого мочеиспускания 1,5-15 мл). У недоношенного ребёнка отмечается функциональная незрелость почек. Большое значение при рождении недоношенного ребёнка имеет оценка степени зрелости центральной нервной системы. Глубоконедоношенный ребёнок с гестационным возрастом 27—30 недели находится в состоянии полной мышечной гипотонии, лежит на спине с вытянутыми конечностями. После 30 недели ребёнок начинает сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах и в 34 неделе лежит в позе “лягушки”.

В 36-38 недель отмечается полное сгибание рук и ног. Другой составной частью неврологического исследования, применяемого для определения зрелости  центральной нервной системы, является определение ряда рефлексов новорождённого: сосательного, глотательного, зрачкового, рефлекса Моро, хватательного. Оценивается характер и сила крика.

Поражение мозга у недоношенного ребёнка характеризуется нарушением тонуса — мышечная атония или мышечная гипертония, повторные тонические судороги чаще генерализованного характера, плавающие движения глазных яблок, стойкий вертикальный или горизонтальный нистагм, стойкие нарушения терморегуляции.При проведении эхоэнцвфалографии на эхоэнцефалограмме наблюдается расширение 3-го желудочка мозга, при электроэнцефалографии на электроэнцефалограмме — уплощение электроэнцефалографической кривой в состоянии сна, наличие патологической активности; на реоэнцефалограмме (см. География) — значительное повышение тонуса мозговых сосудов, нарастание затруднения венозного оттока.

Кормление недоношенного ребенка

Вскармливание недоношенного ребёнка должно быть строго индивидуализировано. Оптимальным для его питания является молоко женское. В случае отсутствия молока гипогалактии у матери для кормления недоношенного ребёнка лучше пользоваться донорским молоком, а при отсутствии его может быть применено коровье молоко (в различных разведениях), а также адаптированные молочные смеси. Материнское молоко обеспечивает организм недоношенного ребёнка пластическим и энергетическим материалом, способствует формированию иммунитета, становлению нормального биоценоза микрофлоры кишечника. Благодаря наличию в молоке ферментов усвоение его происходит при минимальной активности пищеварительных ферментов.

Метод вскармливания зависит от степени зрелости ребёнка. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов вскармливание проводится с помощью зонда. Количество молока, необходимое для кормления в первые дни жизни, вычисляется следующим образом: в первый день жизни молоко даётся из расчёта 42 кДж массы тела, а затем в каждый последующий день увеличивается на 42 кДж, составляя к 10-му дню жизни 419 кДж массы тела. Анемия у недоношенных детей может быть ранней (с рождения и до 5—8-недельного возраста) и поздней (с 4—5-месячного возраста). Причины ранней анемии: функциональная незрелость костного мозга, повышенный распад эритроцитов после рождения, влияние на функцию кроветворных органов неблагоприятного течения антенатального периода у матери (токсикозы 2-й половины беременности, анемия, хронические заболевания и др.).

Причинами поздней анемии являются быстрый рост недоношенного ребёнка, меньшее количество запасов железа в печени при рождении. Кроме того, на развитие поздней анемии могут оказать влияние нарушения грудного вскармливания, дефекты ухода, инфекционные заболевания. При лечении анемии особое внимание должно уделяться созданию благоприятных условий внешней среды, организации хорошего ухода, проведению рационального естественного вскармливания. При выраженном дефиците железа назначают его препараты.

Имунные нарушения недоношенного ребенка

У недоношенного ребёнка в зависимости от степени незрелости отмечается нарушение иммунитета. Поэтому такие дети подвержены инфекционным заболеваниям, которые протекают у них более тяжело и могут закончиться летальным исходом (сепсис, пневмония, менингит и другие заболевания). В связи с этим недоношенный ребёнок нуждается в тщательном уходе, в создании благоприятных условий внешней среды и предупреждении инфицирования.

В родильном доме, специализированном по преждевременным родам, для обеспечения ухода за недоношенным выделяют следующие отделения: кувезное (инкубаторное), куда направляются дети с массой тела до 1500 г, отделение для детей с массой тела свыше 1500 г и отделение для заведомо больных и инфицированных детей. Основу для выхаживания детей с массой тела до 1500 г составляют кувезы — аппараты, обеспечивающие недоношенного ребёнка оптимальные климатические условия (постоянная температура, влажность воздуха и концентрация кислорода) и уменьшающие опасность инфекции. Температура тела недоношенного ребёнка в первые дни жизни должна быть 35,8—36,5°С.

Пребывание детей в кувезе может быть непродолжительным - 7-8 дней (с массой тела до 1200 г), детей с малой степенью недоношенности - до 2-4 дней, но может длиться и до 2 недель. Для решения вопроса, о степени тяжести асфиксии и об объёме реанимационной помощи оценку недоношенному ребёнку проводят по Апгаршкале. О неврологических и соматических признаках судят по Пубовича шкале. Осмотр и туалет новорождённого недоношенного ребёнка проводят на пеленальном столе с обогревом источниками лучистого тепла в условиях родильного зала или палаты либо в кувезе. См. также Плод недоношенный, Уход за новорождённым, Уход за грудным ребёнком.