Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы встречается, по дан­ным различных авторов, в 1—7% всех опухолей, чаще у лиц старше 50 лет, преимущественно у мужчин.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез рака поджелудочной железы не выяснены. Однако отмечено, что такие факторы, как хронический панкреатит, кисты и травмы поджелудочной железы, хрони­ческие заболевания желчевыводящих путей, алко­голизм, сахарный диабет, предрасполагают к развитию рака данной локализации.

Патологическая анатомия

Опухоль может ло­кализоваться в любой части поджелудочной же­лезы или прорастать ее целиком, но чаще, чем в половине случаев, локализуется в головке под­желудочной железы. Развивается рак из эпителия выводных протоков, реже — из паренхимы же­лезы, совсем редко — из эпителия островков Лангерганса. Аденокарциномы — наиболее час­то встречающийся вид рака поджелудочной же­лезы, имеют довольно мягкую консистенцию и характеризуются сравнительно быстрым рос­том. Частой формой рака также является скирр, состоящий из мелких преимущественно полиго­нальной формы клеток с обильным разрастани­ем соединительной ткани.

Опухоль, располагающаяся в области головки поджелудочной железы, может сдавливать об­щий желчный проток, прорастать в двенадцати­перстную кишку, желудок, печень; опухоли тела и хвоста железы прорастают в левую почку, селезенку, распространяются по брюшине. Рак поджелудочной железы дает метастазы в регио­нарные лимфатические узлы, печень, легкие, над­почечники, кости, реже — в другие органы. Опу­холи, локализующиеся в хвосте поджелудочной железы, более склонны к генерализованному метастазированию.

В поджелудочной железе встречается, хотя и сравнительно редко, метастатический рак (из же­лудка и других внутренних органов). В нее могут прорастать опухоли соседних органов: желудка, желчных путей, толстой кишки.

Клиническая картина рака поджелудочной же­лезы полиморфна и во многом зависит от лока­лизации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам. Все же в большинстве случаев наиболее ранними признаками являются: 1) боли в верхней половине живота, 2) анорексия, 3) похудание, переходящее в кахексию, 4) диспепсические явления, 5) общее недомога­ние, 6) повышение температуры, 7) нарушение инкреторной функции поджелудочной же­лезы.

При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминая боли при язвенной болезни, холецис­тите, приступы желчнокаменной болезни. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, часто выступают на пер­вый план как наиболее ранний и ведущий симп­том заболевания, нередко они крайне мучитель­ны, невыносимы. Боли при этой локализации рака локализуются в поджелудочной области или левом верхнем квадранте живота, часто приобре­тают опоясывающий характер; в более редких случаях они локализуются в области поясницы. Боли часто иррадиируют в область позвоноч­ника, левую лопатку, плечо, загрудинную об­ласть. В положении лежа на спине боли во мно­гих случаях усиливаются, что зависит от давле­ния опухоли на солнечное сплетение. Поэтому нередко больные раком поджелудочной железы: принимают вынужденное положение: сидя, не­сколько согнувшись вперед, или лежа на животе; в этих положениях боли имеют несколько мень­шую интенсивность.

Для опухоли, локализующейся в области го­ловки поджелудочной железы, характерно разви­тие механической («подпеченочной») желтухи с некоторым увеличением печени и положитель­ным симптомом Курвуазье (пальпируемый рас­тянутый желчью желчный пузырь) вследствие сдавления и прорастания опухолью общего желч­ного протока или, реже, сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие метастазов лимфатическими узлами в воротах печени. Воз­никнув, желтуха быстро нарастает, при этом кожа больного постепенно приобретает зелено­вато-серый или темно-оливковый цвет вследст­вие превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин. Гипербили- рубинемия достигает 0,15—0,2 г/л (15—20 мг%) и выше, а вследствие задержки и накопления в крови и тканях желчных кислот возникают силь­ный кожный зуд, относительная: брадикардия, симптомы раздражения центральной нервной системы (раздражительность, повышенная воз­будимость, вспыльчивость, расстройство сна, иногда галлюцинации). Кал обесцвечивается и имеет глинистый, серо-белый цвет, и лаборатор­ное исследование показывает отсутствие в нем стеркобилина. Связанный (прямой, водораство­римый) билирубин начинает в большом количест­ве выделяться с мочой, придавая ей коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной. В даль­нейшем вследствие вторичного поражения печени (холестатический гепатит) нередко присоединя­ются симптомы геморрагического диатеза и явле­ния печеночной недостаточности.

При раке тела и хвоста поджелудочной желе­зы, помимо мучительных болей, анорексии и похудания как основного симптома, могут на­блюдаться жажда, гипергликемия и глюкозурия (вследствие недостаточности инсулярного аппа­рата); в ряде случаев удается пальпировать опу­холь. Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна и если возникает — то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опу­холью всей или почти всей поджелудочной же­лезы. Однако, как отмечено многими авторами, часто возникают тромбозы сосудов различных органов.

При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или сдавлении вирсунгова протока возникают симп­томы ее внешнесекреторной недостаточности, панкреатогенные поносы, стеаторея, креаторея.

Из лабораторных данных, кроме упомянутых выше, как правило, отмечается повышение СОЭ, нередко — анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровоте­чений, сравнительно часто определяются гипер- тромбоцитоз и лабораторные признаки гипер­коагуляции крови. Часто Содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увели­чено содержание щелочной фосфатазы. Во мно­гих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают наличие скрытого кровотечения. Некоторое диагностическое значение имеет цито­логическое исследование дуоденального содержи­мого, однако опухолевые клетки в нем обнару­живаются далеко не во всех случаях.

Большую диагностическую ценность имеет дуоденография в условиях искусственной гипото­нии. С ее помощью удается определить малей­шие вдавления на внутренней стенке двенадцати­перстной кишки, обусловленные увеличением го­ловки поджелудочной железы. При прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки не­редко выявляется характерный дефект наполне­ния на внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с контуром, напоми­нающим перевернутую цифру 3 («симптом Фростберга»)  При подозрении на рак тела или хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию. Рентгено­графия позволяет выявить костные метастазы опухоли.

Получает распространение метод сканирования поджелудочной железы с радиоактивным е-метионином, накапливающимся в поджелу­дочной железе. Обычно одновременно с по­мощью радиоактивного mAu сканируют также печень. Очаговые дефекты в поджелудочной железе при ее раковом поражении можно обна­ружить с помощью эхографии.

С помощью современных гибких дуоденофиб- роскопов контрастное вещество через специаль­ный катетер можно ввести в вирсунгов проток и его разветвления, и на отснятых затем рентгено­граммах (метод ретроградной панкреатодуктографии) можно также выявить очаги опухолевой инфильтрации («дефекты заполнения»). В наибо­лее сложных для диагностики случаях приходит­ся прибегать к диагностической лапаротомии.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего при­ходится проводить дифференциальную диагнос­тику при механической (подпеченочяой) желтухе между опухолью головки поджелудочной желе­зы, сдавливающей и прорастающей общий желч­ный проток, и желчным камнем, вызвавшим его обтурацию. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочной железы и отрицателен при заку­порке камнем холедоха. При желчнокаменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы.

Рак фатерова соска протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли.

Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачест­венных опухолей других органов. Тщательное обследование больного с применением перечис­ленных выше современных методов облегчает правильную диагностику.

Доброкачественные опухоли и кисты поджелу­дочной железы встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблю­даться механическая желтуха. В отличие от рака поджелудочной железы, характерен длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетво­рительное состояние больного, несмотря на зна­чительные размеры опухоли.

Редкие опухоли островков ЛангерГанса (инсуломы) могут быть доброкачественными и зло­качественными, функционально неактивными и продуцирующими повышенное количество инсу­лина, поступающего в кровь. В последнем случае характерны внезапно наступающие более или менее выраженные приступы гиперинсулинизма с гипогликемией (вплоть до гипогликемической комы).

Встречаются также «ульцерогенные опухоли» островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Золлингера—Эллисона), проявляющие­ся в основном крайне высокой кислотностью базальной желудочной секреции, пептическими язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, резистентными к лечению, и упорными поно­сами. Этот характерный симптомокомплекс об­легчает дифференциальную диагностику с обыч­ными опухолями поджелудочной железы. Одна­ко чаще диагноз этого синдрома устанавливается путем исключения язвенной болезни и симпто­матических пептических гастродуоденальных язв.

Течение и прогноз

Течение рака поджелудоч­ной железы прогрессирующее; если не проводи­лась радикальная операция, продолжительность жизни больных составляет в среднем 6—14 мес с момента установления диагноза.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение хирургическое, удаление опухоли и даже всей железы (при отсутствии метастазов) с последующей симптоматической (заместитель­ной) терапией внешне- и внутрисекреторной не­достаточности поджелудочной железы. Однако радикальную операцию в связи с пока еще отно­сительно поздней диагностикой удается выпол­нить лишь у меньшей части больных; в основной массе случаев приходится ограничиваться симп­томатическим лечением. При раке головки под­желудочной железы, протекающем с механиче­ской желтухой, проводят паллиативную опера­цию — накладывают холецистоэнтероанастомоз, обеспечивающий отток желчи из желчевыводящих путей в кишечник.