Острый холецистит

 Патологическая анатомия

 Острый холецистит подразделяют на катаральный, гнойный, флегмонозный и гангренозный. При остром катараль­ном холецистите слизистая оболочка желчного пузыря набухшая, гиперемирована, эпителий ее местами слущен; при гистологическом исследо­вании отмечаются гиперемия, воспалительный отек и инфильтрация лейкоцитами слизистого и нередко подслизистого слоев его стенки. При гнойном холецистите желчный пузырь нередко растянут, напряжен, покрывающая его брюшина мутноватая, могут быть фибринозные пленки, в просвете пузыря — гной. Слизистая оболочка резко набухшая, местами эрозирована; отек и воспалительная инфильтрация охватывают все слои стенки желчного пузыря, в ней возникают абсцессы. При флегмонозном холецистите еще более выражена диффузная инфильтрация стенки желчного пузыря сегментоядерными лейкоци­тами, возникают некрозы, и изъязвления слизи­стой оболочки, возможны перфорации стенки. При гангренозном холецистите некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря.

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит воз­никает внезапно с болей в правом подреберье и подложечной области; нередко боли иррадиируют в правое плечо и в область правой лопатки. В течение нескольких часов боли усиливаются, однако редко достигают такой интенсивности, как при желчнокаменной колике. Боли зависят от раздражения висцеральной брюшины, покры­вающей желчный пузырь. Движения, глубокое дыхание могут усиливать боль. Нередко больной принимает вынужденное положение на правом боку или на спине. Повышается температура, появляется озноб. Высокая лихорадка и ознобы позволяют заподозрить гнойный или флегмоиозный холецистит. Язык сух, обложен. Приступ обычно сопровождается тошнотой, повторной рвотой, метеоризмом; наблюдается задержка стула. Становятся положительными специфиче­ские для заболеваний желчевыделительной сис­темы симптомы Ортнера, Захарьина, Образцо­ва—Мерфи, френикус-симптом, симптомы раз­дражения брюшины.

При поверхностной пальпации живота отмеча­ется резкая болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря; отмеча­ется напряженке мышц передней брюшной стен­ки в этой области. В редких случаях при тонкой брюшной стенке несмотря на болезненность и защитное напряжение мышц удается пальпиро­вать растянутый резко болезненный желчный пузырь. Желтухи обычно не наблюдается, или она незначительна. При остром холецистите проведение дуоденального зондирования проти­вопоказано. Тяжелое общее состояние больного, высокая лихорадка, выраженные ознобы, значи­тельная тахикардия, резкая болезненность жи­вота в правом подреберье, наличие высокого нейтрофильного лейкоцитоза 15—20-10 в 1 мкл крови и более со значительным палочкоядерным сдвигом (8—12%), токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ дают возможность заподозрить флегмонозный или даже гангреноз­ный холецистит.

Течение, осложнения

При благоприятном ис­ходе боли, лихорадочное состояние и изменения крови, достигнув наибольшей выраженности к 2—4-му дню болезни, удерживаются несколько дней, а затем более или менее быстро наступает выздоровление. В некоторых случаях заболева­ние переходит в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном и флегмонозном хо­лецистите, чем при катаральном.

При неблагоприятном течении острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорации желчного пузыря в брюшную полость с развитием перитонита или распространением инфекции на внут­ренние органы с образованием внутренних желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др. Основным симптомом перфорации желчного пузыря являются внезап­ная сильнейшая боль в правом подреберье, резко выраженные перитонеальные симптомы, мучи­тельная икота, вздутие живота с прекращением отхождения газов и кала, падением сердечной деятельности. Следует помнить, что перитонит при холецистите может возникнуть и без перфо­рации или при микроперфорации с точечным отверстием в стенке пузыря. Иногда перфорация желчного пузыря не сопровождается столь выра­женным болевым симптомом. В диагностике желчного перитонита помогает также аускультация: над областью расположения желчного пузы­ря нередко выслушивается шум трения брюши­ны. Нужно отметить, что для желчного перито­нита характерны наиболее тяжелое течение и частые неблагоприятные исходы.

Лечение острого холецистита

Обязательна неотложная госпитали­зация больного с подозрением на острый холецис­тит в хирургические стационары. Недопустимы промедление и попытки консервативного лечения на дому, так как они нередко приводят к тяже­лым последствиям. При подозрении на перфора­цию желчного пузыря при флегмонозном и ганг­ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.

Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема пищи, затем щадящая дие­та № 5 а).

Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового обмена, устранении очагов инфекций.